Инсульт не болит, но убивает. Как в Свердловской области выстроена борьба за каждый нейрон

Атеросклеротическая бляшка растет как снежный ком, а терапевтическое окно для спасения мозга с помощью современных методов расширилось до 24 часов. Главный внештатный невролог Свердловской области Андрей Смолкин объяснил, почему пациенты теряют драгоценное время, едут не в те больницы и как устроена маршрутизация при инсульте на Урале.

Сосудистая катастрофа: как распознать и не потерять время

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — это всегда сосудистая катастрофа, которая развивается по двум сценариям: либо сосуд, питающий головной мозг, закупоривается или спазмируется (ишемический инсульт), либо происходит его разрыв с кровоизлиянием (геморрагический инсульт). До проведения нейровизуализации (КТ или МРТ) врачи используют общий термин ОНМК, но после обследования тактика лечения кардинально разделяется.

Главное правило, которое должен знать каждый: инсульт не терпит постепенности.

Симптоматика всегда развивается внезапно. 

«Ключевое — это острое развитие в симптоматике. Нельзя неделю ходить и думать, что, ну, наверное, у меня инсульт, — подчеркивает Андрей Смолкин. — Человек был относительно здоров, и вдруг внезапно появились симптомы из-за того, что в клетки мозга не стало поступать достаточное количество энергии».

Общественность хорошо знает классические признаки: асимметрия лица, нарушение речи, односторонняя слабость в руке или ноге. Однако врач предупреждает, что инсульт может маскироваться. К неклассическим симптомам относятся остро возникшее нарушение зрения, внезапное головокружение и координационные нарушения. При геморрагическом инсульте характерна внезапная, нестерпимая головная боль, которая отличается от обычной мигрени или боли при остеохондрозе: она сопровождается тошнотой, рвотой и боязнью света.
Особенность неврологической катастрофы в том, что она часто не вызывает болевых ощущений, из-за чего пациенты склонны игнорировать тревожные звоночки. 

«Особенность инсульта заключается в том, что он не болит. Допустим, если нарушились движения в левых конечностях, человек думает: "Ну и ладно, правая рука есть", и никуда не обращается», — отмечает главный внештатный невролог.

Факторы риска: от давления до храпа

Факторы риска инсульта на Урале ничем не отличаются от общемировых. В ангионеврологии их традиционно делят на несколько групп. 

Первая — лакунарный инсульт, связанный с поражением мелких сосудов на фоне артериальной гипертензии. В народе его ошибочно называют «микроинсультом», но даже небольшой очаг в зоне концентрации функций может дать грубый неврологический дефицит.

Вторая группа — кардиоэмболия, когда тромб образуется в сердце, чаще всего при фибрилляции предсердий.

Третья, одна из главных причин — атеросклероз крупных артерий. Курение здесь играет роль катализатора. 

«Внутренняя стенка сосуда очень нежная, и на фоне действия никотина происходит ее повреждение, образуются микроязвочки... и, грубо говоря, происходит оседание холестерина вот на этих язвочках, а дальше эта бляшка копится как снежный ком», — объясняет механизм Андрей Дмитриевич.

К управляемым факторам риска также относятся сахарный диабет (вызывающий микроангиопатию), гиподинамия и ожирение. Врач обращает внимание на неочевидные факторы, такие как ночной храп, который может указывать на синдром обструктивного апноэ сна, требующий СИПАП-терапии. 

Нередко встречается коморбидность — сочетание нескольких патологий, например, гипертонии, атеросклероза и диабета, что многократно умножает риски. Для геморрагического инсульта главной причиной остается неконтролируемая артериальная гипертензия. Резкий скачок давления, спровоцированный стрессом или физической нагрузкой, может привести к разрыву сосуда.

«Золотое время» и уральская сеть сосудистых центров

Современная медицина позволяет не просто спасти жизнь, но и вернуть утраченные функции. При ишемическом инсульте вокруг зоны необратимо погибших клеток (ядра инфаркта) формируется «зона пенумбры» — клетки, которые страдают от нехватки кислорода, но еще живы и могут восстановиться, если вернуть кровоток.

Классическое терапевтическое окно для внутривенного тромболизиса (растворения тромба препаратом) составляет 4,5 часа. Однако благодаря методам КТ-перфузии, позволяющим оценить объем пенумбры, окно расширено до 9 часов. Если тромб крупный и закупорил магистральный сосуд, применяется механическая тромбоэкстракция — удаление сгустка с помощью катетера через бедренную артерию. С учетом перфузионной диагностики тромбоэкстракцию можно выполнять до 24 часов от начала симптомов.

Свердловская область обладает уникальной инфраструктурой для борьбы с инсультами. 

«В нашем регионе самая широкая ангионеврологическая сеть, которая есть в принципе в Российской Федерации... У нас есть 10 точек на карте, включая север области, где можно сделать тромбоэкстракцию. Три из них располагаются в Екатеринбурге», — отмечает Андрей Смолкин.

Кроме того, в регионе успешно работает система телемедицинского консультирования первичных сосудистых отделений (ПСО). Если в отдаленной больнице нет невролога или ангиографа, но есть КТ и интернет, врачи могут провести консультацию с региональным сосудистым центром, начать тромболизис на месте, и только затем транспортировать пациента. Это позволяет не терять драгоценные часы на дорогу.

Повторный удар и социальный фактор

Несмотря на мощную медицинскую базу, главным препятствием остается человеческий фактор. Пациенты часто теряют время, пытаясь справиться с симптомами самостоятельно, или совершают логистические ошибки. 
«Чаще всего мы сталкиваемся с тем, что пациенты просто поздно обращаются. Бывает, человек знает, что это симптом инсульта, но не скорую вызывает, а идет в поликлинику, сидит в очереди», — констатирует врач. 

Жители отдаленных районов иногда пытаются самостоятельно ехать в Екатеринбург, минуя ближайшие ПСО, где им могли бы оказать экстренную помощь.

Еще одна серьезная проблема — повторные инсульты. Они случаются из-за низкой приверженности лечению. Пациенты, почувствовав улучшение, самовольно отменяют гипотензивные препараты или антикоагулянты при фибрилляции предсердий. Также случается, что пароксизмальная (приходящая) форма аритмии не была зафиксирована при первичном обследовании, что требует длительного динамического наблюдения.

Особую роль играет социальный фактор. Инсульт часто настигает людей, живущих одиноко.

«Пациент живет один, особо ни с кем не общается, а у него речевые нарушения появились. И в принципе никто их и не заметил... Поэтому это очень важно с нашими пожилыми родственниками всегда быть на связи», — подчеркивает Андрей Дмитриевич. Родственники должны контролировать прием лекарств и регулярно звонить близким.

Здоровье — приоритет номер один

Главный внештатный невролог региона убежден: инсульт легче предотвратить, чем лечить. Первичная и вторичная профилактика, диспансеризация и динамическое наблюдение — это инструменты, которые позволяют держать сосудистые катастрофы под контролем. Факторы риска не являются приговором, если знать об их наличии и управлять ими.

«Без здоровья ты эти цели не реализуешь. Здоровье должно быть на первом месте. Если ты знаешь врага в лицо, ты его быстро победишь», — резюмирует Андрей Смолкин.

Врач призывает уральцев не откладывать заботу о себе. Не нужно ждать понедельника, чтобы бросить курить, начать измерять артериальное давление или проверить липидный спектр. Своевременное УЗИ брахиоцефальных артерий, холтеровское мониторирование при перебоях в работе сердца и консультация кардиолога в рамках диспансеризации могут спасти жизнь и сохранить независимость от постороннего ухода на долгие годы.